干货|暴发性心肌炎，一文教你早诊断早治疗
作者：心在线暴发性心肌炎（FM）是一种突发和重度弥漫性心肌炎症导致心源性休克、室性心律失常或多器官系统衰竭的临床综合征，早期病死率很高。一旦患者度过危险期，长期预后较好，因此及时诊治是关键。
暴发性心肌炎是以心肌受累为主要表现的全身性疾病，主要病因为病毒感染，致病途径包括直接损伤、免疫损伤（细胞免疫、体液免疫）。心脏损害是病情严重程度的决定性因素。
临床表现
症状
病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，可持续3~5天或更长。
心肌受损：前驱症状后的数日或1~3周，气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、极度乏力等症状。
血流动力学障碍：迅速发生急性左心衰或心源性休克，严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。
其他器官如肝肾功能不全、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征等。
体征
生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。
心脏相关体征：心界通常不大；心尖搏动减弱或消失、第3心音奔马律；肺部啰音；少有右心功能不全表现。
检查方法
辅助检查
（1）心肌损伤标志物/心肌酶谱：肌钙蛋白最为敏感和特异。如果无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；持续增高说明心肌持续进行性损伤，提示预后不良。
（2）BNP或NT-proBNP：常常升高明显，提示心功能受损严重。
（3）心电图：可发现快速性心律失常（窦速、房早、室早、室速）、缓慢性心律失常（束支阻滞、AVB）以及心肌损伤。
（4）超声心动图：是首选影像学检查方法。
弥漫性室壁运动减低：LVEF显著降低，甚至低至10%，但随病情好转数日后很快恢复至正常。
心腔大小：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增大，极少数明显扩大。
室间隔或心室壁可增厚，为心肌炎性水肿。
可出现心室壁节段性运动异常，为心肌炎症受累不均所致。
（5）心脏磁共振显像（CMR）：诊断价值高，可提示功能和形态学特征，钆造影增强可发现心肌水肿和纤维化。暴发心肌炎病情紧急危重，CMR的实用价值可能有限。
明显的心肌水肿与LGE区域相对应
T2亮度呈斑片状，提示水肿，与LGE对应
LGE见于急性（左），中间心肌，常出现在急性期，并在随访时消失。这些区域最初可能代表急性心肌水肿，随着时间的推移逐渐消失（右）。
（6）心内膜心肌活检（EMB）
在心源性休克、行心导管检查时是否行心内膜心肌活检取决于对心肌炎的临床怀疑、操作经验以及抗凝剂、抗血小板药物等。
以下两种情况下考虑进行EMB（l类适应证）∶①无法解释的、最近（<2周）诊断为心力衰竭，与血流动力学异常相关。②原因不明的心力衰竭，时间在2周至3个月之间；与左室扩张、新出现的缓慢心律失常（莫氏II型或完全性房室传导阻滞）、新的室性心律失常有关，1~2周标准治疗无效。
其他检查
冠状动脉造影：急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高，与急性冠脉综合征难以鉴别时需尽早完善冠脉造影，研究发现急诊造影并不增加死亡率，但需注意减少造影剂用量。
有创血流动力学监测：可帮助判断病情。
病原学检查：病毒性心肌炎常由呼吸道或肠道病毒感染所致，常见柯萨奇B组RNA病毒，其lgM抗体检测可能有助于早期诊断。
爆发性心肌炎的综合救治
治疗措施
一般治疗：严密监护、吸氧、严格卧床休息、营养支持等。
普通药物治疗：心肌能量代谢、减轻心脏负荷、保护胃黏膜等。
抗病毒：联合抗病毒。
糖皮质激素：甲基泼尼松龙静滴，200 mg/d，3 ~5天依情况减量。
丙种球蛋白：20~40 g/d，2天；10~20 g/d，5 ~7天。
生命支持措施：主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、呼吸机辅助呼吸、血浆和血液净化、临时起搏器植入等。
必要时可行心脏移植。
生命支持治疗
IABP：对血流动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用。
ECMO：对于血流动力学不稳定的暴发性心肌炎患者推荐尽早使用ECMO治疗；使用IABP依旧不能改善循环时，应立即启动ECMO或直接应用ECMO。
ECMO通常与IABP结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。
呼吸支持：暴发性心肌炎患者如存在呼吸功能障碍，均推荐尽早给予呼吸支持，减轻劳力负荷和心脏做功。
呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功。
血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）：暴发性心肌炎患者均应尽早给予血液净化治疗。
血液净化治疗可持续过滤去除毒素和细胞因子，降低炎症。合并肾功能损伤时，更应早期积极使用。
减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应。
为清除毒性物质需每天至少8~12 h或更长，起始和终止过程必须缓慢，以免诱发循环和心脏衰竭。
循环衰竭和休克不是禁忌证。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗流程图
成人暴发性心肌炎的治疗措施及相关建议
小结
FM患者通常年轻、健康（免疫力更强），有一定的前驱期，症状爆发较晚。
在某些亚型中，适当的免疫抑制治疗和监测可以诱导病情缓解。
某些情况下，如果循环得到支持，无需对炎症进行特殊治疗即可恢复。
需要区分循环衰竭、心源性休克是暴发性心肌炎或别的原因，最常见为急性冠脉综合征。
普及FM知识，使FM能够早期识别、早期诊断，稳定并将FM患者转运至具有FM综合治疗管理经验的大中心。
根据组织学对FM进行细致分类，可能有助于未来实施针对性治疗。
病毒基因组分析（特异性抗病毒药物）、应用免疫组化标记物指导治疗（靶向免疫调节）有望改善患者的治疗效果。
来源1.王江. 成人暴发性心肌炎诊治. 中华医学会第二十二次全国心血管年会2020.
裹脚布一样长。看不懂;P 感恩无私的分享与奉献 :) 强烈支持楼主ing……
页:
[1]