浅析三级预防保健网建设

龙丿剑 · 发表于 2012-8-15 10:39:13

      医改以来，经过各部门不懈努力下，老百姓“看病难，看病贵”得到了很大的改善。在医改中我们也看到了一些不足及有待改进的地方。
   人口分布的转变。随着人口的城市化、集镇化、老年化，给我们的基础卫生工作带来很大挑战。我市相连沿海，年轻人几乎外出（或到县城）务工，农村多妇幼、老人留守。老百姓对教育需求的提高及近年教育部门对生员不足的行政村小学的取缔，促使更多的老百姓向有教育资源的城镇靠拢。据调查，全市人口分布存在“小村越小（人口越来越少），大村越跑（往城镇转移），集镇越饱（城镇建设不能满足人口的增加的需求）。这样就形成的一个“县城（市）年轻化，乡镇老幼化，农村人少化”的局面。也就迫使更多的基层医生（乡村医生）向城镇靠拢或另谋出路。医改的制度深化，我们看到卫生院的繁荣同时也应该看到另一面是村卫生所的衰落及基层医疗人员的流失，政策的倾斜及对“网底”需求的冷淡或落实不到位。长此以往，“网底不破”或将又是一个“神话”。如何按需分配医疗资源将会是人口分布新格局的一个重要话题。
   乱检查、乱住院的状况。国家通过一系列的政策扶持，风雨飘摇中的卫生院已是生机蓬勃，这无疑他是医改最大的受益者。但随着卫生院的壮大发展及双向角色（经济创收及行政管理），也暴露出了很多的不足。经上级的不断查治，虽然“感冒病人开艾滋病检查”得到有效的约束，但一些不必要的检查在医院里还是泛滥成灾。如上呼吸道感染的血尿常规检查、急性肠炎的B超、粪便检查等等。其实临床中很多的病在初发或轻症时是能够依靠医生的知识来诊疗的。但在复杂、多科目的疾病时也是一定要借助辅助检查来确诊。归根结底，一是现在医疗纠纷让医生被动地去防御着而不得不多检查；二是部分医生对辅助检查过度的依赖。什么该检查，什么不该检查，是一个“度”的问题，上级管理部门是不好也不能有效去管制的。如何掌握这个病的“度”，我想还是需要通过对医疗队伍的诊疗水平和社会道德的提升才能解决的问题。
   在基层卫生院，乱住院的情况是很普遍的。特别是一些慢性病病人，“挂床”现象尤为突出。绩效工资制度的实施、住院和门诊报销的差异，使得更多的病人在医生的指导下乐于接受“挂床”式住院治疗。这种“挂床”现象是对公共资源极其的浪费，需要迫切去治理。而解决这个问题不但需要严格的制度管理，更需要的是如何去普及门诊（村卫生所）报销及提高报销比率，让老百姓能真正享受到实惠。
   “看病贵、看病难”的现状。医改让普通的老百姓很大程度上解决了“看病贵、看病难”的现象。报销比率的提高，表面上老百姓出的钱是少了，但过度检查，“挂床”现象的泛滥，总体病种治疗费用却在不断的提升，国家财政买单也就越多。“看病贵”也只是买单角色的转换，而非有效的控制。随着人口格局的变化、“网底”人员的流失、医疗人员为规避风险而不去出诊，“看病难”在偏远农村很为突出。“看病难”是一个民生问题，是需尽快去解决的。如何有效地留住“网底”人员、提高基层医生收入、完善医疗风险保险制度、改善医患关系是一个需要各部门综合处理的问题。
      医疗资源的配置。卫生院作为双重角色的扮演者，一方面在搞经济效益的创收，一方面却在管理遍布基层的乡村医生，这是相当矛盾的。在现阶段国家对乡村医生补助的低弱，他们是依靠自食其力方式在存活着。在一个乡镇人员数量相对稳定的情况下，基层医生和乡镇卫生院是一个互存但又互有利益冲突的。卫生院在风雨飘摇时，我想大家都知道那是在同一个平台上（没有报销），乡村医生更贴切，更热情，更廉价的结果。让一个利益集团去管理一个“对手”身份的团体是一件很悲哀的事情，这也注定被管理者面临的衰弱。这些决策的偏差我们从现在的各县各乡镇下发的文件可以很明显地看出来。
      随着国家对民生方面政策的加大及落实，基础预防、保健工作显得越来越重要，那是否可以按行政级别独立设立“县——镇——村”预防保健网络来有效的管理。分别由县预防保健（防疫）站、镇预防保健（防疫）所、村卫生所来负责预防保健的工作，也就是把卫生院中的预防保健科独立开来由县卫生局直管。这样既可以明确三级预防保健网的职责及工作重点，镇预防保健所的专职管理也能更有效发挥枢纽的作用，也可以解决卫生院和村卫生所的利益冲突。让基层卫生所和卫生院在医疗业务上处于相对的平衡状态有利于彼此“良性竞争”，让老百姓得到更好、更贴切的医疗服务。
      “网底”的建设。《实施意见》中要求2012年前实现“一村一所”，但到今为止还是一个还没有实现的目标，这也是一个三级预防保健网建设中最为严重的不足。“网底”建设牵涉很多的问题，如历史遗留问题，补助经费不足，人员分配不合理等等。随着人口的格局变化及补助经费不足，一些小村的乡村医生必然为了生计去大的村镇或另谋他路。这样也就形成了现在的一个局面，县城郊区、乡镇所在地乡村医生很多，而农村几个自然村没有乡村医生的状况。我市有几个县郊镇乡村医生都以突破百数。
解决这个问题可以从几方面去探讨：
      强化管理部门职能，清除不在岗、顶岗的人员，设立举报及查处制度；参考教育部门以往对“单人校”的管理机制，对在偏远山村，小村的乡村医生给以更多的补贴及特殊政策；
      设立中心卫生所（社区服务站），在几个人口少的村找一个能链接各村都相对比较近的地带设立一个中心村卫生所，这样有限的财政补助综合起来就相对多了很多，更有利于稳定乡村医生队伍的发展。在人口集中或流动人口相对较大的（乡镇）村所在地可按街道（片区）设立中心卫生所，乡村医生人数较多的按学历、资历、能力考核准入。
      落实国家政策，对按需分配的村卫生所实行门诊统筹报销制度，据“小病不出村，大病上医院”原则，报销比率要弱高于卫生院。规范治疗及门诊报销制度，县级部门对合格、正规的报销应当及时，并规定办理时效。在对偏远乡村、人口少的村优惠政策落实情况下，对乡村医生过多的大村、集镇所在村进行“择优汰劣”的考核。对考核较后者，可分流至空白村执业或自行开业。
      明确“网底”乡村医生的身份，给予恰当、公平的待遇。对一定年龄的乡村医生给予养老待遇，解决乡村医生养老问题。鼓励正规学历的大中专生、执业（助理）医师进入村卫生所工作，并给以一定的政策照顾。
      新农合门诊统筹。新农合门诊统筹在卫生院是做的是很不错。老百姓在慢性病、住院、分娩得到了很多的实惠。但在“网底”的实施却是很不成功的。村级特殊门诊早在几年前就实施了，但到现在全市却只有可数的几家还在开展业务。究其缘由就是村卫生所在信息、报销品种、报销额度上不平等而出现的结果。新农合门诊统筹制度实施以来，各县多采取在偏远村实施，在报销品种、金额（相对卫生院）也作了限制。这样一来就出现了一个人口少的地方有报销却没人来报销，人口多的地方有人但不能享受报销的局面。村卫生所和卫生院药品品种报销的差异也使得很多急、慢性病患者为了少出点钱而跑去卫生院。这样不但打击了村卫生所的积极性，也不能有效地解决老百姓“看病贵，看病难”的问题。如何普及完善门诊报销规划，提高报销品种、比率，也是需要逐步去解决的问题。
      药品配送。药品网上采购实施以来，药品流通相对变成了“垄断制”，大医药配送公司成了最大的赢家，而地方医药公司却步步维艰。自《基本用药目录》，《乡村医生用药目录》实施以来，更造成了偏远、小型的卫生院或卫生所的药品供给“网上采购不及时，外面采购又违规”的情况。更甚的是一些大公司因成本问题对偏远的村卫生所小单药品不落实、不配送，严重影响了医疗工作的开展。现有由村卫生所送至镇卫生院再报单方式也约束了乡村医生用药目录的顺利实施。
      能否为所有有资质的卫生机构开通网上采购报单系统户头，由基层医疗机构自行报单，实现报单网络化。对无网络的机构再由卫生院或就近有网络的医疗机构代报；网上采购招标可否采取对药品厂家进行招标，定厂家定品种定价格后由各医药公司发货，在统一厂家、价格后形成配送单位的服务竞争机制。这不但提高了配送企业的服务质量也大大提高基层药品的供给速度。
      零差价。药品实行零差价在县、镇医院实施很成功，暂时在村卫生所没有去实行。这需要各地方财政充足的资金去解决乡村医生身份，补助问题才能这有效的去落实。
      医疗秩序的正常稳定。健康有序的环境有利于三级预防保健网的茁壮发展，有利于基层医生重拾对卫生事业的信心，有利于更多敢于奉献的人才投入到卫生事业里来。如何有序、健康地去发展医疗行业一直都是各级卫生部门探索的问题。从七八十年代的非法行医肆虐到现在的医闹成风，都是不同时期的医疗环境特色。现阶段存在扰乱正常医疗秩序的是医闹、医患关系的相互猜疑、流动地摊兜售假冒高档药品（中药饮片，保健药、药品）、讲堂式的推销（保健）药品、虚假电视广告药品、超范围经营药品等方面。解决医闹、医患相互猜疑需要媒体、政府去积极的引导，改善医患关系，也需要提高卫生人员的业务、道德水平，真正做到“医者仁心”，“医者父母心”的崇高理念。
      这里值得严正提出的是虚假医疗广告。虽经国家大力的整治，国家级媒体很少播报医疗广告了，但在一些地方媒体，却还满篇幅在广播，更甚者制作类似采访专辑来诱导患者。一个缺乏管理的媒体其道德沦落是很可怕的，因为他在宣传着一种邪恶的理念，一种煽动人心的恶行。不夸大的说，医患关系今天的局面，媒体就是一个缺失道德的推手。但更值得去反思的是，公众性质的媒体为什么可以众目睽睽下能如此的作为。。。。。。
      三级预防保健网建设需要管理者们的智慧，需要各级部门的共同努力，需要媒体对高尚道德的弘扬，更需要广大基层医生对事业的执着信心。
                                                                                                                                       （注：原创文章，请勿转载发表）